VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
Op. Dr. Serpil Kırım olarak, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) 11. maddesinde belirtilen ve veri sahiplerine tanınan haklarınızın bulunduğunu belirtmek isteriz. Kanun’un 13. maddesi gereğince veri sorumlusu konumundaki Op. Dr. Serpil Kırım, kişisel verilerin işlenme şartları, veri güvenliği ve imha usul ve esaslarına dair http://www.drserpilkirim.com/ internet sitesinde Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metnini yayımlamıştır.
Veri sahibi ilgili kişi olarak, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi kapsamında kişisel verilerle ilgili taleplerinizi işbu Veri Sahibi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”)’nu kullanarak tarafımıza gönderebilirsiniz.
VERİ SAHİBİ İLGİLİ KİŞİ HAKLARI
Veri sahibi olarak Kanun’un size tanıdığı haklar aşağıdaki gibi olup, işbu Başvuru Formunda gösterilen başvuru yolunu kullanarak taleplerinizi yazılı biçimde ve Türkçe olarak tarafımıza iletebilirsiniz.
Başvuru Formu ile aşağıdaki taleplerde bulunabilirsiniz:
- Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
- Kişisel verileriniz işlenmiş ise bunlara ilişkin bilgi talep etme,
- Kişisel verilerinizin işlenme amacı ile bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
- Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
- Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini talep etme,
- Kanun ve mevzuata uygun olarak işlenmiş kişisel verilerin, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
- (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
- İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
- Kişisel verilerin Kanun’a aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğranılması halinde zararın giderilmesini talep etme.
BAŞVURU YOLU
Kanun’un 11. ve 13. maddesi uyarınca veri sorumlusu sıfatını taşıyan Op. Dr. Serpil Kırım’a yapılacak olan başvurular, http://www.drserpilkirim.com/ adresindeki işbu formun çıktısı alınarak:
- Islak imzalı dilekçe ile Barbaros Hayrettin Paşa Mahallesi 1992 Sokak Vetro City No:16 Kat:1 Daire:34 Esenyurt-İstanbul adresine yazılı olarak ya da noter kanalıyla,
veya
- Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresiniz veya güvenli elektronik imza, mobil imza ya da tarafınızca Op. Dr. Serpil Kırım’a daha önce bildirilen ve veri kayıt sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizi kullanarak [email protected] e-posta adresine iletilmek suretiyle yapılacaktır.
- Başvuru Sahibi İlgili Kişi Bilgileri
| Başvuru Sahibi | |
| Ad | |
| Soyadı | |
| T.C. Kimlik Numarası | |
| Başvuru Sahibi Yabancı ise Pasaport Numarası | |
| Yerleşim Yeri/İş Yeri Adresi | |
| Telefon ve Faks Numarası | |
| Elektronik Posta Adresi | |
- Başvuru Sahibi ile Op. Dr. Serpil Kırım Arasındaki İlişki
- Lütfen Dr. Serpil Kırım ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan adayı, eski çalışan, iş ortağı, üçüncü kişi firma çalışanı vb.)
| ☐ Hasta | ☐ Hasta yakını |
| ☐ Ziyaretçi | ☐ Tedarikçi |
| ☐ Eski Çalışan
Çalışılan Yıllar: |
☐ İş Başvurusunda Bulunan/Özgeçmiş Paylaşan Kişi
Tarih: |
| ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanı
Çalışılan firma ve pozisyon bilgisi:
|
☐ Diğer: |
|
Op. Dr. Serpil Kırım nezdinde iletişim kurmuş olduğunuz birim:
Konu:
|
|
- Talep
Lütfen başvurunuza ilişkin talebinizi yazınız.
EKLER (Varsa başvurunuza ilişkin ek belgeleri aşağıda listeleyiniz)
- Başvuru Cevabı
Lütfen yapmış olduğunuz başvuruya hangi yolla cevap verileceğini seçiniz.
☐ Yerleşim yeri/iş yeri adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum (Vekâletname olmaksızın başkasına adına başvuru cevabı verilmemektedir. Elden teslimlerde kanuni cevap süresi içerisinde Op. Dr. Serpil Kırım’dan teslim alınması gerekmektedir. Aksi takdirde sorumluluk kabul edilmeyecektir.).
- Yazılı başvurular, veri sorumlusu Op. Dr. Serpil Kırım ve/veya temsilcisine evrakın tebliğ edildiği tarihte; diğer yöntemlerle yapılan başvurular, başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarihte yapılmış sayılır.
- Yapmış olduğunuz başvuruya ilişkin cevap en geç talebin tarafımızı tebliğden itibaren 30 (otuz) gün içinde seçmiş olduğunuz adrese gönderilecektir.
- Yapmış olduğunuz başvuru cevabını yazılı biçimde talep ettiğiniz takdirde 10 sayfaya kadar başvurunuz ücretsiz sonuçlandırılır. 10 sayfanın üzerindeki cevaplarda ise Kişisel Verileri Koruma Kurumu’nca belirlenen tarifeye göre aşan her sayfa başına ücret talep edilir.
Yaptığınız başvuru ile ilgili, Op. Dr. Serpil Kırım tarafından işlenen kişisel verilerinizin tespit edilmesi, başvurunuza doğru ve eksiksiz biçimde cevap verilebilmesi adına ek belge talep etme hakkımızın saklı olduğunu bildiririz. Vermiş olduğunuz bilgilerin yanlış, eksik olması veya güncel olmaması sebebiyle doğabilecek hatalardan ve zararlardan dolayı sorumluluk tarafımıza ait değildir.
Başvuran Kişi (Kişisel Veri Sahibi İlgili Kişi)
Ad Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
